Uitleg en werking therapie

Dit artikel beschrijft in het kort de uitleg en werking van de therapie met Psorinovo voor artsen, dermatologen en andere professionele betrokkenen.

 

Wat is Psorinovo

Psorinovo is de merknaam voor dimethylfumaraat (DMF), een ester van fumaarzuur. De antipsoriatische werking berust voornamelijk op het splitsingsproduct: monomethylfumaraat (MMF), dat bij pH 7 uit DMF in de dunne darm wordt gevormd en een immunomodulerende werking heeft. Bij psoriasis is de balans tussen de Th1 en Th2 cytokinen verschoven in de richting van Th1 cytokinen. MMF corrigeert deze dysbalans (Proefschrift HNR Litjens, Leiden 2004).

 

Ontstaan van Psorinovo

De grondlegger van de therapie, de biochemicus W. Schweckendiek, ontdekte in 1959 het antipsoriatisch effect van fumaarzuur, maar ging al spoedig op de dimethylester over omdat die veel effectiever is. Ook monoethylesters (MEF) onderzocht hij en die worden nog wel gebruikt, maar die leveren bij hydrolyse natuurlijk geen MMF en zijn dus nauwelijks werkzaam. Oudergewoonte komen ze nog wel voor in combinatiepreparaten die naast DMF ook MEF bevatten en in Duitsland geregistreerd zijn onder de naam Fumaderm. Zo’n combinatiepreparaat geeft iets eerder een positief resultaat dan DMF alleen, omdat er veel meer fumaarzuur uit vrijkomt, maar uiteindelijk is met uitsluitend DMF hetzelfde resultaat te bereiken.

 

Bijverschijnselen

Een bijkomend, niet onbelangrijk nadeel van MEF is, dat het een belasting van de nierfunctie vormt, zodat vaak een stijgend kreatininespiegel in het bloed optreedt. Dit kan een beperkende factor zijn wat betreft de dosering of reden zijn dat “fumaraatbehandeling” niet aanmerking komt. Zelfs is nierfalen beschreven bij uitsluitend uitwendige toepassing van MEF (Dubiel W & Happle R., Behandlungsversuch mit Fumarsäuremonoaethylester bei Psoriasis Vulgaris. Z. Haut-Geschl Kr 1972(47):545-50). Bij uitsluitend DMF-behandeling is nierbeschadiging nooit beschreven. Ik heb dit bij duizenden laboratoriumtests bij patiënten met een vóór de behandeling aanwezige, normale nierfunctie ook nooit kunnen vaststellen. Behandeling met MEF al dan niet in combinatie met DMF, is om bovennoemde redenen in mijn ogen dus obsoleet.

 

Samenstelling

Psorinovo® onderscheidt zich van “gewone” DMF tabletten doordat het –behalve enteric coating om uiteenvallen in de maag te voorkomen- ook de eigenschap “vertraagde afgifte in de darm” bezit. Dit is van belang omdat DMF als zodanig een irritans is voor de slijmvliezen, waardoor veel patiënten het al spoedig op de langere duur niet kunnen verdragen wegens darmkrampen, diarree e.d. De speciale bewerking waardoor de eigenschap vertraagde afgifte ontstaat, vermindert deze irritatie van het darmslijmvlies. Het middel wordt daardoor door 90% van de gebruikers goed verdragen. Dat is zeer belangrijk, want uit een onderzoek van prof Nieboer met “gewoon” DMF dat aanvankelijk (1989) een positief effect te zien gaf, bleek bij een evaluatie in 1992, dat slechts 16% der patiënten het preparaat blijvend kon gebruiken (Nieboer C et al. Systemic therapy with fumaric acid derivates J Am Acad dermatol;20(4):601-8-1989 en Kolbach & Nieboer J Am Acad 1992;27(5):769-71).

 

Waarom nog steeds niet breed toegepast?

Genoemd onderzoek van Nieboer c.s. heeft er in ons land toe bijgedragen dat fumaraten een slechte naam hebben (en bij veel dermatologen nog hebben). Bovendien zijn ze bij gebrek aan belang van de farmaceutische industrie niet geregistreerd en wordt er in de vakliteratuur niet mee geadverteerd. De verwachting van medici is nu eenmaal dat het heil van de farmaceutische internationals komt en dat is hier niet het geval want Psorinovo is niet octrooieerbaar en dus oninteressant voor deze concerns. Het belangrijkste onderzoek dat in het afgelopen decennium in ons land is verricht betreft het bovengenoemde proefschrift. De conclusies daaruit zijn: dat FAE therapie een veilige lange termijnbehandeling van psoriasis biedt (pagina 170/171 van dit proefschrift). Maar deze studie heeft blijkbaar weinig impact gehad, zoals blijkt uit de richtlijn Psoriasis van de NVDV (2003 herzien 2009). Die meldt op pagina 106 dat over de veiligheid van fumaraten in vergelijking met andere middelen weinig bekend is en stelt dat de behandeling daarmee niet de voorkeur verdient. Dit ondanks het feit dat in dezelfde richtlijn de overige systemische therapieën (ciclosporine, methotrexaat en biologicals) worden betiteld met “behoorlijk onveilig” (pagina 105). Opmerkelijk is bovendien dat omtrent het systemische middel dat als eerste keus wordt genoemd, methotrexaat, het precieze werkingsprincipe nog niet is opgehelderd en dat de literatuur op één uitzondering na, slechts melding maakt van niet gerandomiseerde, ongecontroleerde en vaak retrospectieve studies over dit middel. Dit alles na 60 jaar “geregistreerd” gebruik bij psoriasis. Het contrast met fumaraat, i.c. met Psorinovo dat niet is geregistreerd, kan niet groter.

 

Vergoeding

Psorinovo is opgenomen in de Z-index en komt dus voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraar in aanmerking als erkend, rationeel middel bij psoriasis. Het wordt thans voornamelijk voorgeschreven door artsen die lid zijn van de werkgroep Fumaraat Nederland; opgericht in 2007. Dit zijn 13 algemene artsen, een internist en een kinderarts. Ikzelf heb gedurende c.a. 20 jaar regelmatig Psorinovo voorgeschreven, maar ben sinds 2002 “gepensioneerd”. Sinds c.a. een jaar schrijven ook dermatologen in het MCL regelmatig Psorinovo voor, zoals ik onlangs werd bericht door dermatoloog R. Blanken van dat ziekenhuis. De werkgroep hanteert een protocol waarin ten behoeve van de leden behalve de dosering van Psorinovo ook de begeleiding en controle is beschreven. Wij komen 1 maal per jaar bijeen om ervaringen uit te wisselen. Deze zijn eigenlijk onverdeeld gunstig. Ernstige bijwerkingen hebben zich –bij inmiddels duizenden psoriasispatiënten- niet voorgedaan terwijl het aantal patiënten onder behandeling uiteraard groeiende is.

 

Behandeling, c.q. therapieprotocol

De behandeling verloopt het beste in 4 fasen: opbouwfase, plateaufase, afbouwfase, onderhoudsfase. De eerste drie fasen zijn elk ongeveer even lang. In de opbouwfase wordt de dosering geleidelijk opgevoerd met tabletten van 30 mg, zo geleidelijk dat het darmslijmvlies er aan gewend raakt. De subjectieve verschillen wat betreft effect en neveneffect kunnen groot zijn. Als de huidverschijnselen zijn verdwenen of zo goed als, wordt de dosering niet verder verhoogd, maar treedt de plateaufase in. Aan het eind van de plateaufase wordt de dosering weer even voorzichtig verlaagd als die in de opbouwfase werd verhoogd, totdat weer een beginnende verergering optreedt. De dosering wordt dan weer iets opgevoerd en vervolgens ontstaat de onderhoudsfase. Het streven is dus met de laagst mogelijke effectieve onderhoudsdosering te werken. Er zijn nu al grote aantallen patiënten die op deze wijze 20-30 jaar vrij zijn van huidsymptomen.

 

Te controleren

Tijdens de consulten wordt het bloed gecontroleerd op bloedbeeld, lever en nierfuncties. Een duidelijke daling van de lymfocyten is standaard aanwezig, maar levert nooit incidenten op in de zin van verhoogde vatbaarheid voor infecties of ongewenste lange termijneffecten. Dit vaak tot verbazing van de artsen die er mee werken. Resistentie kan het gevolg zijn van een vitamine D3 tekort, dat vaak in de wintermaanden wordt gezien; of beter gezegd: over het hoofd wordt gezien. Dus dit moet ook gecontroleerd worden. Een dosis van 6-8 tabletten à 120 mg Psorinovo kan soms noodzakelijk zijn. Dat is een aanzienlijk hogere dosis dan normaliter voor DMF wordt aangegeven. Wegens de vertraagde afgifte in de darm is dat toch mogelijk. De enige begrenzende factor is dan het aantal lymfocyten.

 

Afdrukken E-mail