Medicijnen om in te nemen

Er zijn verschillende medicijnen die tegen psoriasis ingenomen kunnen worden. Onderstaand worden ze besproken. Omdat de kans op ernstige bijwerkingen groot is, wordt de patiënt regelmatig gecontroleerd door de behandelende dermatoloog. Hieronder een uitleg per medicijn:

 

Methotrexaat
Methotrexaat wordt al sinds meer dan 40 jaar gebruikt voor de behandeling van ernstige psoriasis. Het middel heeft ook een goed effect op psoriasis pustulosa en psoriasis erytrodermie, maar ook bij gewrichtsklachten (artritis psoriatica). Methotrexaat remt de celdeling van keratinocyten en ontstekingscellen en heeft ook invloed op de immuniteit.

Behandeling
Methotrexaat wordt meestal gegeven in de vorm van tabletten, maar kan ook geinjecteerd worden. Men begint meestal met een proefdosis van 2,5-5 mg om na een week te bepalen of dit ongewenste effecten op de bloedaanmaak heeft veroorzaakt. Daarna kan gestart worden met een lage dosis, die geleidelijk wordt opgebouwd. Meestal worden, om de kans op bijwerkingen te beperken, de pillen niet dagelijks ingenomen, maar op 2 dagen per week in 3 gelijke doses. Wanneer de psoriasis (bijna) verdwenen is, wordt overgegaan op een zo laag mogelijke onderhoudsdosering.

Werkzaamheid
Bijna 4/5 van de met methotrexaat behandelde mensen kan een verbetering van 75% of meer van de psoriasis halen. Wanneer de behandeling gestopt wordt, komt de psoriasis bij nagenoeg iedereen binnen een jaar weer terug, zodat meestal gekozen wordt voor een onderhoudsdosering.

Bijwerkingen
Bijwerkingen komen veel voor en kunnen ernstig zijn. Vele patiënten krijgen maagdarmklachten tijdens de behandeling (misselijkheid, braken, diarree). Methotrexaat kan de aanmaak van rode en witte bloedcellen in het beenmerg onderdrukken. De belangrijkste bijwerking die de toepassing van methotrexaat beperkt is beschadiging van de lever (hepatotoxiciteit). De kans hierop is groter bij mensen die alcohol gebruiken, bij te zware mensen (obesitas), bij suikerziekte en bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Acute schade aan de lever kan worden ontdekt door bloedonderzoek en echografie, maar voor onderzoek naar schade op langere termijn moet soms een leverbiopsie worden verricht.
Daarbij wordt onder plaatselijke verdoving door de buikhuid heen een stukje uit de lever weggehaald met een soort naald. Als er zichtbare schade is, moet de behandeling altijd worden gestaakt.

Voorzorgsmaatregelen
Er zijn vele redenen waaronder diverse ziekten, zwangerschap, kinderwens en het gebruik van bepaalde medicijnen, waarom mensen niet met methotrexaat behandeld kunnen worden. Daar zal de dermatoloog goed naar kijken. Ook worden regelmatige polikliniek controles afgesproken en wordt bloed en urine onderzocht en de eerste keer een röntgenfoto van de longen gemaakt. Soms geeft de dermatoloog samen met methotrexaat ook foliumzuur, dat de kans op sommige bijwerkingen zoals misselijkheid zou verkleinen.


Ciclosporine
Merknamen: Neoral, Sandimmune en Ciqorin
Ciclosporine wordt al vele jaren gebruikt om afstotingsverschijnselen te voorkomen bij orgaantransplantatie (bijv. nier). De eerste positieve effecten van ciclosporine bij psoriasis werden in 1979 bekendgemaakt. Ciclosporine is een middel dat de immuniteit (afweer) onderdrukt. Het remt onder andere de deling van T-lymfocyten, die bij psoriasis een belangrijke rol spelen.

Behandeling
Ciclosporine voor de behandeling van psoriasis wordt gegeven in de vorm van capsules van 25 en 100 mg en als drank (100 mg/ml). De aanvangsdosis is 3 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag, in 2 doses per dag in te nemen. Het effect op psoriasis is afhankelijk van de dosering: een hogere dosering leidt tot een beter en sneller resultaat (maar ook tot meer bijwerkingen). Bij onvoldoende effectiviteit kan de dosis verhoogd worden naar maximaal 5 mg/kg/dag. Geadviseerd wordt de behandeling geleidelijk af te bouwen wanneer de psoriasis nagenoeg verdwenen is. Bij acuut stoppen van de behandeling is de kans namelijk groot dat de psoriasis snel terugkomt.

Werkzaamheid
De effectiviteit van de behandeling met ciclosporine is afhankelijk van de dosering: hoe hoger de dosis, des te beter het resultaat. Bij ongeveer 1 op de 3 wordt na 16 weken een verbetering van minimaal 75% bereikt en bij 1 op de 5 wordt zal de psoriasis na die tijd (bijna) genezen zijn.

Bijwerkingen
Bijwerkingen van ciclosporine komen vaak voor en zijn soms ernstig. Hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen worden regelmatig gezien en kunnen ernstig zijn. Andere bijwerkingen zijn haargroei in het gelaat en op het lichaam, opzwelling van het tandvlees, tintelingen in de handen en voeten, leverfunctiestoornissen en maagdarmklachten.

Voorzorgsmaatregelen
Er zijn vele redenen (waaronder zwangerschap, hoge bloeddruk, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen, kanker, voorafgaande behandelingen met arseen, ioniserende straling en PUVA, en het gebruik van bepaalde medicijnen) waarom mensen niet met ciclosporine behandeld kunnen worden. Daar zal de dermatoloog goed naar kijken. Ook worden regelmatige polikliniek controles afgesproken, wordt bloed en urine onderzocht en wordt de bloeddruk regelmatig gecontroleerd.


Acitretine
Merknaam: Neotigason
Acitretine is een geneesmiddel dat is afgeleid van vitamine A. Acitretine zelf wordt gebruikt vanaf 1988, daarvoor was er al ervaring opgedaan met een ander vitamine A-afgeleide (etretinaat) voor de behandeling van psoriasis. De vitamine A-afgeleiden (hiervoor wordt meestal de term retinoïden gebruikt) onderdrukken de celdeling van keratinocyten, verminderen het aantal ontstekingscellen en beïnvloeden de immuniteit.

Behandeling
Acitretine wordt gegeven in de vorm van capsules van 10 en 25 mg. Bij vrouwen wordt gestart na een maand betrouwbare anticonceptie, tijdens de menstruatie of na een negatieve zwangerschapstest. Daarna wordt de dosis aangepast aan de reactie op de behandeling, waarbij zowel gekeken wordt naar de resultaten als naar de bijwerkingen. Deze dosering varieert dan van 0,5-0,8 mg per kilogram lichaamsgewicht dag en is maximaal 1 mg/kg/dag. Zodra de psoriasis bijna is verdwenen, kan men de behandeling staken of kan besloten worden tot een onderhoudsbehandeling. De duur daarvan en de onderhoudsdosering worden individueel bepaald aan de hand van het resultaat en de bijwerkingen.

Werkzaamheid
Van alle systemische behandelingen is acitretine de minst effectieve. Ook UVB en PUVA werken beter. Van de mensen die er mee behandeld worden zal slechts bij 1 op de 5 een verbetering van 75% van de psoriasisplekken optreden en bij minder dan 1 op de 10 zal de psoriasis (bijna) verdwijnen. Het lijkt vooral effect te hebben bij psoriasis vulgaris en pustuleuze psoriasis. Bij hogere doseringen werkt acitretine beter, maar geeft dan vaak onacceptabele bijwerkingen. De werkzaamheid kan aanzienlijk verhoogd worden door acitretine te combineren met PUVA of UVB.

Bijwerkingen
Bij nagenoeg iedereen die met acitretine behandeld wordt zullen bijwerkingen optreden. De meeste daarvan zijn van de huid, de huidaanhangsels en de slijmvliezen: droge huid, droge slijmvliezen (neus, ogen), jeuk, schilfering, plakkerige huid, neusbloedingen, haaruitval, nagelafwijkingen en gevoeligheid van de huid voor verbranding. Daarnaast komen hoofdpijn, spier- en gewrichtspijnen regelmatig voor. Acitretine kan in zeldzame gevallen de lever beschadigen en verhoogt soms het vetgehalte in het bloed. Een zeer ernstige bijwerking is dat het middel de ongeboren vrucht van zwangere vrouwen kan misvormen. Nachtblindheid kan vooral bij mensen die 's nachts moeten rijden een probleem en gevaarlijk zijn.

Voorzorgsmaatregelen
Er zijn vele redenen (waaronder nier- en leveraandoeningen, alcoholmisbruik, te hoog vetgehalte in het bloed, zwangerschap en zwangerschapswens, en het gebruik van bepaalde medicijnen) waarom mensen niet met acitretine behandeld kunnen worden. Daar zal de dermatoloog goed naar kijken. Ook worden regelmatige polikliniek controles afgesproken, wordt bloed en urine onderzocht en worden bij langdurige behandeling jaarlijks röntgenfoto's van de wervelkolom gemaakt. Vrouwen mogen tot 2 jaar na het stoppen van de behandeling absoluut niet zwanger worden.


Fumaraten
Merknamen: Psorinovo en Skilarence
Fumaraten zijn geneesmiddelen die zijn afgeleid van fumaarzuur, het zijn esthers van fumaarzuur. Deze medicijnen werden voor het eerst gebruikt in Duitsland in 1959. Fumaraten onderdrukken de celdeling van keratinocyten en van T-cellen en hebben een gunstige invloed op de ontstekingsreactie in de huid van psoriasisplekken. Verschillend onderzoek in de afgelopen 60 jaar, geeft aan dat fumaraten nog véél meer doen voor verschillende aandoeningen (zie het Forum voor discussie en meer informatie) De behandeling met fumaraten in de vorm van Fumaderm tabletten is in Nederland niet geregistreerd. De consequenties daarvan zijn dat de dermatoloog een zogeheten artsenverklaring moet ondertekenen en dat het medicijn niet altijd door de zorgverzekeraars wordt vergoed. In plaats van Fumaderm wordt daarom meestal een geneesmiddel gebruikt dat precies dezelfde samenstelling heeft en dat in Nederland wordt bereid. Die magistrale bereidingen worden wel vergoed door de zorgverzekeraars, mits voorgeschreven door een dermatoloog. Omdat fumaraten (of eigenlijk dimethylfumaraat) nogal prikkelend zijn voor de darm is psorinovo ontwikkeld wat een vertraagde afgifte heeft en daarmee die prikkelende werking sterk reduceert. 

Behandeling
Bij de behandeling met fumaraten wordt gebruik gemaakt van tabletten, die dimethylfumaraat (DMF) en de calcium-, magnesium- en zinkzouten van monoethylfumaraat bevatten (MEF) (Psorinovo en Skilarence bevatten alleen dimethylfumaraat). Er bestaan lichte tabletten om de behandeling mee te beginnen en zwaardere tabletten voor voortzetting van de behandeling. Er wordt begonnen met 1 maal daags 1 lichte tablet en in de loop van 9 weken wordt de dosering verhoogd tot maximaal 6 zware tabletten per dag (3 maal daags 2). Deze maximale dosering blijft gehandhaafd totdat de psoriasis (bijna) verdwenen is. Vervolgens kan men tijdens de daaropvolgende weken de dosis verlagen met 1 tablet per week tot een dagelijkse onderhoudsdosis van 2-3 tabletten (zie het behandelingsprotocol).

Werkzaamheid
Bij ongeveer 1 op de 4 mensen die met fumaraten worden behandeld is de psoriasis na 16 weken (bijna) verdwenen. Hoeveel mensen een duidelijke verbetering (maar geen genezing) laten zien is niet goed bekend, maar de algemene inschatting is dat 70% van de patiënten baat kan hebben bij de behandeling met fumaraten. 

Bijwerkingen
De voornaamste bijwerkingen die bij systemische therapie met fumaraten kunnen optreden zijn: opvliegers, maagdarmklachten (misselijkheid, braken, diarree), jeuk, vermoeidheid, nier- en leverfunctiestoornissen (aangetoond bij het gebruik van Fumaderm, bij het gebruik van producten met alléén DMF is dit niet geconstateerd), stijging van het cholesterol in het bloed en vermindering van de witte bloedcellen. Maagdarmklachten zijn regelmatig een reden om de behandeling te staken (vandaar ook het idee van de slow release).

Voorzorgsmaatregelen
Er zijn vele redenen (waaronder nier- en leveraandoeningen, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, maagdarmklachten, zwangerschap, en het gebruik van bepaalde medicijnen) waarom mensen niet met fumaraten behandeld kunnen worden. Daar zal de dermatoloog goed naar kijken. Ook worden (vooral in het begin) regelmatige polikliniek controles afgesproken en wordt bloed en urine onderzocht.

Psorinovo®
Valt onder de fumaraten, maar bevat alleen dimethylfumaraat (DMF). Het staat bekend als dimethylfumaraat enteric coated slow release en wordt alleen gemaakt door Infinity Pharma (voorheen Apotheek Mierlo Hout) in Helmond. Het zijn maagsap resistente (MSR) tabletten met een vertraagde afgifte (MVA) waarbij het geneesmiddel niet in de maag, maar pas in de darm vrijkomt. Psorinovo werkt erg goed bij vele vormen van psoriasis, ook artritis psoriatica, dit omdat fumaraten een algemeen modererend middel zijn voor de regelmechanismen in onze cellen, ze zijn essentieel in de energiecyclus. 

Behandeling
Bij de behandeling met psorinovo wordt gebruik gemaakt van tabletten, die beschikbaarzijn in 30mg, 120mg en 240mg. Het doseringsschema is er in de eerste plaats op gericht eventuele onaangename bijwerkingen te voorkomen. Niet primair op het zo spoedig mogelijk bereiken van resultaat. Daarom moeten de psorinovotabletten bij een maaltijd en niet op een lege maag worden gebruikt. Bij meer dan 1 tablet per dag wordt de dosis gelijkmatig in de tijd verdeeld. Innemen met 100 ml yoghurt kan bijwerkingen helpen voorkomen.
Het gangbare doseringspatroon is opgebouwd als een trap, waarbij de dagdosering wekelijks met 30 mg psorinovo wordt verhoogd. Men gaat hier mee door totdat duidelijke verbeteringen optreden. Bij ernstige flushing-verschijnselen de dosis een week lang één trede verlagen dan nogmaals proberen een trede hoger te komen. Bij diarree de medicatie enkele dagen onderbreken tot de diarree is verdwenen en doorgaan met de dosering waarbij geen diarree optreedt. Daarna: zeer behoedzaam, met grotere intervallen de dosis opvoeren. Bij duidelijk resultaat de dosis niet verder verhogen. Pas verder verhogen als verbetering van de huid niet doorzet.
Wanneer optimaal resultaat is bereikt moet de patiënt deze dosis langdurig voortzetten; ongeveer gedurende dezelfde periode als de duur van de opbouwfase. Daarna zeer geleidelijk afbouwen, net zo traag als de opbouwfase, maar nu net andersom. Als weer opnieuw huidverschijnselen optreden of toenemen, moet teruggegaan worden tot de dagdosering van twee stappen eerder. Uiteraard zijn deze richtlijnen algemeen en ze moeten altijd geïndividualiseerd worden. Een aanwijzing dat psorinovo de energievoorziening in het lichaam stimuleert is, dat patiënten die psorinovo gingen gebruiken, regelmatig waarnemen dat oude, schilferige psoriasisplekken voordat ze verdwijnen eerst veel roder worden Soms treedt daarbij dan jeuk op, waarvoor aanvullende behandeling nodig kan zijn. Jeuk is bekend als een genezingssymptoom en wijst op sterkere doorbloeding.

Werkzaamheid
Bij de meeste mensen treden na een aantal weken gebruik de eerste verbeteringen op. Bij velen zijn de meeste uiterlijke verschijnselen na zo'n 5-6 maanden helemaal of bijna helemaal verdwenen.

Bijwerkingen
Bij de meeste mensen treedt enkele uren na het gebruik van psorinovo een verwijding op van de bloedvaten in de bovenste helft van het lichaam, ook wel flush genoemd en deze bijwerking is volledig onschadelijk. Dunne ontlasting of diarree, maag- en darmkrampen kunnen ook optreden, maar worden door een andere manier van innemen meestal verholpen. Dit verschijnsel is het sterkst als het middel op een lege maag wordt gebruikt. Doordat psorinovo een vertraagde afgifte heeft is de prikkeling in de darm een stuk minder dan bij de andere middelen met DMF, het middel heeft dan ook de voorkeur van de meeste patiënten.  Na verloop van tijd went het lichaam aan psorinovo en verdwijnt deze reactie.

Voorzorgsmaatregelen
Er zijn vele redenen (waaronder nier- en leveraandoeningen, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, maagdarmklachten, zwangerschap, en het gebruik van bepaalde medicijnen) waarom mensen niet met psorinovo behandeld kunnen worden. Daar zal de dermatoloog goed naar kijken. Ook worden (vooral in het begin) regelmatige polikliniek controles afgesproken en wordt bloed en urine onderzocht.

Over psorinovo, de geschiedenis van psorinovo, de verkrijgbaarheid en nog veel meer is hier meer informatie te vinden.

Skilarence®
Skilarence bevat evenals Psorinovo alleen dimethylfumaraat (DMF) en is ook maagsapresistent. Het heeft echter niet de vertraagde afgifte die psorinovo wel heeft. Behandeling, werkzaamheid, bijwerking en voorzorgsmaatregelen zijn hetzelfde als bij andere vormen van DMF. Het is echter wel twee keer zo duur dan psorinovo.

 

Apremilast
Merknaam: Otezla
In 2015 kwam er een nieuw medicijn op de markt voor de behandeling van matige tot ernstige psoriasis en artritis psoriatica: apremilast. Het behoort tot de middelen die worden aangeduid met "kleine moleculen" (in het Engels: small molecules). De kleine moleculen dringen de cellen binnen om dáár een stof te remmen die bij de ontsteking betrokken is. Apremilast remt het enzym PDE4 (fosfodiesterase 4), dat van nature aanwezig is in ontstekingscellen, maar dat bij psoriasis en artritis psoriatica te actief is. Door het afremmen van PDE4 worden indirect ook ontstekingsbevorderende cytokines geremd, waaronder TNF-alfa, interleukine-17 en interleukine-23. Hierdoor vermindert de ontsteking.

Behandeling
Het zijn tabletten die met water moeten worden ingenomen. Er wordt gestart met een lage dosis en vanaf dag 6 zou de normale dosis van 2x 30mg per dag moeten zijn bereikt.

Werkzaamheid
Bij sommige mensen nemen de klachten, bijvoorbeeld de jeuk, al na twee weken af. Over het algemeen mag binnen zestien weken effect verwacht worden.

Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree en misselijkheid (bij 10 tot 15% van de patiënten). Deze klachten zijn doorgaans mild en van korte duur. Ook gewichtsvermindering komt zeer vaak voor, bij meer dan 10% van de gebruikers.

Voorzorgsmaatregelen
Gebruik dit middel niet bij allergie voor een van de bestanddelen, als u zwanger bent of wilt worden of als u borstvoeding geeft. Ook bij depressiviteit in het verleden of aanhoudende sombere gevoelens tijdens de behandeling mag er geen apremilast geslikt worden. Worden er naast apremilast nog andere geneesmiddelen gebruikt of is dit onlangs gedaan? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die zonder voorschrift verkrijgbaar zijn en met name voor kruidengeneesmiddelen, zoals Sint Janskruid.

 

Afdrukken E-mailadres