Medicijnen om in te nemen

Er zijn verschillende medicijnen die tegen psoriasis kunnen worden geslikt of die per injectie of infuus worden toegediend. Ze worden ook wel systemische medicijnen genoemd. Op de langere duur of ongecontroleerd kunnen sommige van deze middelen (ernstige) bijwerkingen veroorzaken. Daarom wordt de patiënt regelmatig gecontroleerd door de behandelend dermatoloog. Hieronder worden de systemische medicijnen besproken die op dit moment beschikbaar zijn.

Methotrexaat

Methotrexaat (MTX) wordt al meer dan veertig jaar gebruikt voor de behandeling van (ernstige) psoriasis vulgaris. Het middel heeft ook een goed effect op artritis psoriatica. MTX onderdrukt het afweersysteem, remt de versnelde celdeling in de huid en werkt ontstekingsremmend.

Behandeling
MTX wordt meestal gegeven in de vorm van tabletten, maar kan ook geïnjecteerd worden. Na de startdosis wordt het bloed gecontroleerd. Zijn de bloedwaarden in orde maar is de respons onvoldoende, dan wordt de dosering verhoogd. Het injecteren van MTX doet u één keer per week. Ook het voorgeschreven aantal tabletten neemt u eens per week in (al dan niet verdeeld over een etmaal). Wanneer de psoriasis (bijna) verdwenen is, wordt overgegaan op een zo laag mogelijke onderhoudsdosering.

Werkzaamheid
60 tot 90% van de mensen met psoriasis vulgaris reageert goed op een behandeling met MTX. Wanneer de behandeling gestopt wordt, komt de psoriasis bij nagenoeg iedereen binnen een jaar weer terug, zodat meestal gekozen wordt voor een onderhoudsdosering.

Bijwerkingen
Doordat MTX al lang wordt toegepast, zijn de bijwerkingen inmiddels goed bekend. Veel mensen zijn de dag van inname een beetje misselijk of lusteloos. Ook kunt u last krijgen van maag-/darmklachten, haaruitval of zweertjes in de mond. Vooral oudere mannen kunnen door MTX een soort longontsteking krijgen. Sommige van deze klachten zijn te voorkomen, bijvoorbeeld met foliumzuurtabletten. Let op: u mag foliumzuur en MTX niet samen innemen en ook niet op dezelfde dag(en), want dat beïnvloedt de werking van MTX. Er zijn ook bijwerkingen waar u bijna niets van merkt, zoals bloedarmoede en leverbeschadiging. Deze bijwerkingen treden vooral op als u vergeet om foliumzuur te slikken of te veel alcohol drinkt.

Voorzorgsmaatregelen
Voorafgaand aan de behandeling laat de arts in sommige gevallen eerst een echo van uw lever en een longfoto maken. Gedurende de behandeling zal uw huidarts, om onzichtbare (ernstige) bijwerkingen vroegtijdig op te sporen, ook regelmatig uw bloed en urine laten controleren. De eerste controle vindt binnen een week plaats.

Er zijn situaties waarin u geen MTX mag gebruiken: als u een kinderwens hebt (zowel mannen als vrouwen; anticonceptie wordt tot drie maanden na het staken van de therapie voor zowel mannen als vrouwen aangeraden), als u zwanger bent, als u borstvoeding geeft, een lever- of nierziekte hebt, veel alcohol drinkt, een acute infectie hebt of vroeger arsenicum hebt gebruikt.
Ciclosporine

Merknamen: Neoral, Sandimmune en Ciqorin

Ciclosporine wordt al vele jaren gebruikt om afstotingsverschijnselen te voorkomen bij orgaantransplantaties. Bij toeval werd ontdekt dat ciclosporine ook goed werkt bij (matige tot ernstige) psoriasis vulgaris. Ciclosporine remt onder andere de ontsteking in de psoriasisplekken af. Het middel werkt snel: binnen twee tot vier weken merkt u al of de behandeling aanslaat.

Behandeling
Ciclosporine wordt gegeven in de vorm van capsules of als drank. De aanbevolen dosering is 3-5 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag. Huidartsen zetten ciclosporine vooral in als een snelle oplossing vereist is of als andere behandelingen niet (meer) helpen. Om bijwerkingen te voorkomen, zal uw huidarts ciclosporine niet voor een lange periode voorschrijven. De behandeling duurt meestal enkele maanden tot maximaal twee jaar. Geadviseerd wordt de behandeling geleidelijk af te bouwen wanneer de psoriasis nagenoeg verdwenen is. Bij acuut stoppen van de behandeling is de kans namelijk groot dat de psoriasis snel terugkomt.

Werkzaamheid
De effectiviteit van de behandeling met ciclosporine is afhankelijk van de dosering: hoe hoger de dosis, des te beter het resultaat. Bij 20-71% van de patiënten wordt na acht tot zestien weken een verbetering van minimaal 75% bereikt, bij één op de drie is de psoriasis na zestien weken volledig verdwenen.

Bijwerkingen
Tijdens de behandeling met ciclosporine kunnen verschillende bijwerkingen optreden, waaronder vermoeidheid, een grieperig gevoel met spierpijn, maagdarmstoornissen en misselijkheid. Verder kunt u last krijgen van een branderig gevoel in de handen en voeten, trillende handen, hoofdpijn, duizeligheid, wat toegenomen beharing op de armen, benen en in het gezicht (dat tevens kan opzwellen), tandvleesafwijkingen, een overgevoelige huid, het vasthouden van vocht, spierschokken en tintelingen, menstruatiepijn, uitblijven van de menstruatie, borstvorming bij mannen en de spierziekte myopathie. Al deze bijwerkingen verdwijnen zodra u stopt met de behandeling. Sommige mensen zijn door ciclosporine wat gevoeliger voor infecties. Als u last krijgt van keelpijn, verkoudheid, griep of steenpuisten moet u dit altijd melden aan uw arts. Bij langdurig gebruik kunnen bloedafwijkingen, hoge bloeddruk, nier- en leverfunctiestoornissen optreden. Omdat ciclosporine een middel is om afweerreacties te onderdrukken, hebben vooral mensen die langdurig PUVA-behandelingen hebben gehad een verhoogde kans op bepaalde vormen van kanker.

Voorzorgsmaatregelen
Van tevoren en tijdens de behandeling vindt regelmatig een lichamelijk onderzoek plaats, waarbij onder andere uw bloeddruk wordt gemeten en uw huid op eventuele ernstige afwijkingen (tumoren) wordt gecontroleerd. In het laboratorium worden uw bloed en urine onderzocht.

Als u zwanger bent of borstvoeding geeft, mag u in principe geen ciclosporine gebruiken. Gebruik ook geen ciclosporine als u verslaafd bent aan alcohol of drugs, een nierziekte hebt (gehad) of als dit in de familie voorkomt. Verder niet bij een te hoge bloeddruk, jicht, ernstige infectie, verhoogd gehalte van ureum of kalium in het bloed, onvoldoende of onvolledige opname van voedsel in het lichaam (malabsorptie), of als u huidkanker hebt (gehad). Gebruik is ook niet toegestaan als het middel in het verleden tot ernstige bijwerkingen of overgevoeligheid heeft geleid. Wie ooit met arsenicum is behandeld of erg veel PUVA-behandelingen heeft gehad, mag ook geen ciclosporine slikken. Ciclosporine mag niet worden gecombineerd met sommige medicijnen en vaccinaties.
Acetretine

Merknaam: Neotigason

Acitretine is een stof dat is afgeleid van vitamine A. Huidartsen gebruiken het middel al vele jaren bij de behandeling van matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris en pustuleuze psoriasis. Acitretine heeft een drievoudige werking: het gaat de te snelle celdeling tegen, remt de abnormale verhoorning van de huid (celuitrijping) af en werkt ontstekingsremmend.

Behandeling
Acitretine wordt gegeven in de vorm van capsules. De aanbevolen dosering is 0,5 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag. Zodra de psoriasis bijna verdwenen is, kan men de behandeling staken of kan besloten worden tot een onderhoudsbehandeling. De duur daarvan en de dosering worden individueel bepaald aan de hand van het resultaat en de bijwerkingen.

Werkzaamheid
Van alle systemische behandelingen is acitretine de minst effectieve: 25-41% van de patiënten bereikt een verbetering van 75% van de psoriasis na acht tot twaalf weken bij 10-75 mg per dag, en bij 11-50% verdwijnt de psoriasis volledig na deze tijd bij 0,5 mg per kilogram per dag. De werkzaamheid kan verhoogd worden door acitretine te combineren met calcipotriol of lichttherapie.

Bijwerkingen
Tijdens de behandeling met acitretine kunt u last krijgen van bijwerkingen. Een aantal bijwerkingen komt alleen in het begin voor, zoals verergering van de psoriasis (soms). Veelvoorkomende bijwerkingen zijn droge lippen en een droge huid. Handpalmen en voetzolen kunnen gaan vervellen. De huid kan ook wat plakkerig of branderig aanvoelen en gaan jeuken, dunner worden (de niet-aangetaste huid) en gevoeliger worden voor zowel zonlicht als kleine verwondingen en ontstekingen (ook de nagelriemen). De slijmvliezen van de neus, mond en ogen kunnen uitdrogen, en neusbloedingen en ontstoken lippen komen ook voor. De ogen kunnen zo geïrriteerd raken dat u uw contactlenzen (tijdelijk) niet kunt dragen. Andere bijwerkingen zijn brosse nagels, haaruitval, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn, misselijkheid, vermoeidheid, zweten en een verhoogd cholesterol. Al deze bijwerkingen verdwijnen zodra u stopt met de behandeling. Ook uw haar komt dan weer terug. Als u acitretine enkele jaren slikt, kunnen (als u niet regelmatig controles laat uitvoeren) beschadigingen aan de lever en botafwijkingen ontstaan. Ook kan acitretine misvormingen bij de ongeboren vrucht veroorzaken.

Voorzorgsmaatregelen
Voorafgaand of tijdens de behandeling (als er bepaalde klachten zijn) worden er soms röntgenfoto’s gemaakt. Daarnaast worden er diverse laboratoriumonderzoeken gedaan, waaronder bloedonderzoek en een zwangerschapstest bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, mogen absoluut geen acitretine slikken. Vanzelfsprekend mogen vrouwen die acitretine gebruiken ook niet zwanger worden, zelfs niet tot drie jaar na het stoppen van de behandeling. Overigens beïnvloedt acitretine de vruchtbaarheid van vrouwen en mannen niet. Behandeling met acitretine is verder uitgesloten als u een ernstige nier- of leverfunctiestoornis hebt of een verhoogd cholesterolgehalte, en als u bloeddonor bent. Gebruik van alcohol tijdens de behandeling wordt afgeraden. Sommige medicijnen kunt u niet samen met acitretine gebruiken, zoals bepaalde antibiotica. Te veel vitamine A in het bloed of overgevoelig voor acitretine? Ook dan mag u dit middel niet slikken.
Fumaraten

Merknamen: Skilarence en Psorinovo

Fumaraten zijn stoffen die van nature in alle cellen van het lichaam voorkomen. Huidartsen schrijven fumaraten al decennia voor aan mensen met matige tot ernstige psoriasis. Fumaraten lijken vooral te werken op de celdeling en ontstekingen in de huid. Ze remmen ontstekingsbevorderende stoffen (cytokines = kleine eiwitten) als interleukine-23 (IL-23) en interleukine-17 (IL-17), die betrokken zijn bij psoriasis. In de psoriasisrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) worden fumaraten aanbevolen als langetermijnonderhoudsbehandeling.

Deze medicijnen werden voor het eerst gebruikt in Duitsland in 1959. Fumaraten onderdrukken de celdeling van keratinocyten en van T-cellen en hebben een gunstige invloed op de ontstekingsreactie in de huid van psoriasisplekken. Verschillend onderzoek in de afgelopen 60 jaar geeft aan dat fumaraten nog véél meer doen voor verschillende aandoeningen (zie het Forum voor discussie en meer informatie). De behandeling met fumaraten in de vorm van Fumaderm tabletten is in Duitsland begonnen en was in Nederland niet geregistreerd. Recent (2018) is er voor heel Europa een middel op de markt gekomen in geregistreerde vorm genaamd Skilarence. De dermatoloog zal beginnen met dit middel voor te schrijven.

Er is discussie of fumaraten ook werkzaam zijn tegen artritis psoriatica, maar diverse patiënten met deze gewrichtsklachten hebben er baat bij. Dermatologen en reumatologen zijn hier echter vaak niet van op de hoogte, omdat er weinig onderzoek naar gedaan is.

Er waren twee soorten fumaratenmiddelen: monopreparaten die alleen de werkzame stof dimethylfumaraat (DMF) bevatten en combinatiepreparaten met DMF en mono-ethylfumaraat (MEF). De monopreparaten zouden even effectief zijn en bovendien minder bijwerkingen geven dan de combinatiepreparaten. Deze hypothese is echter nog onvoldoende onderzocht, maar wordt gemeld door patiënten en het proefschrift (2004) van Nicolle Litjens vertelt dat MEF geen enkel klinisch effect heeft op de psoriasis, maar wel toxisch is. In de huidige praktijk in Nederland zijn de combinatiepreparaten niet meer leverbaar. Nadat in Duitsland het combinatiepreparaat op de markt kwam, is er in Nederland een alternatief magistraal bereid middel beschikbaar gekomen. Omdat de werkende stof, dimethylfumaraat, een prikkelend middel is voor de darmen, is dit middel vanaf het begin in een slow-release of controlled release versie verschenen, waarbij de werkende stof langzaam in de hele darm verspreid wordt vrijgegeven die de prikkelende werking verspreidt waardoor de patiënt minder last van bijwerkingen kan hebben.

Sinds 1 juli 2018 is er in Nederland één merk fumaraten officieel geregistreerd voor de behandeling van psoriasis: Skilarence. Daarnaast is er een door de apotheker bereid fumaraat (de magistrale bereiding) voor de behandeling van psoriasis. Alle fumaraten zijn ooit op veiligheid getest. Alleen Skilarence wordt door de zorgverzekeraars vergoed. Mocht een ander fumaraat de voorkeur hebben (bijvoorbeeld omdat de patiënt het al jarenlang goed doet op dit niet-geregistreerde middel en niet wil switchen), dan moet de dermatoloog onderbouwen dat de patiënt niet kan uitkomen met het geregistreerde preparaat. Als de voorschrijvend dermatoloog wil helpen om het niet-geregistreerde middel vergoed te krijgen, geeft hij aan dat het de voor de patiënt geschikte vorm is en dat de patiënt hier baat bij heeft. Het is overigens geen garantie dat de zorgverzekeraar hier genoegen mee neemt, maar de praktijk leert dat dit goed gaat.

Een van de magistraal bereide fumaraten is Psorinovo, dat net als Skilarence alleen dimethylfumaraat bevat. Maar hoewel beide middelen maagsapresistent zijn, heeft Skilarence niet de vertraagde afgifte die Psorinovo wel heeft. Veel patiënten geven aan dat die vertraagde afgifte, waarbij DMF langzamer in de dunne darm vrijkomt, voor minder bijwerkingen (in de vorm van darmkrampen) zorgt.

Omdat Psoriasispatiënten Nederland is voortgekomen uit een fusie tussen de Psoriasis Vereniging Nederland, de Psoriasis Federatie Nederland en Vereniging Psorinovo, is over Psorinovo (de stof dimethylfumaraat, DMF) bij onze vereniging véél meer bekend dan over de andere systemische middelen. De kennis die vergaard is door Vereniging Psorinovo en de verzamelde gegevens over DMF zijn bereikbaar via de knop

Behandeling
Als u een behandeling met fumaraten volgt, slikt u een bepaalde dosering tabletten. Er wordt gestart met een lage dosering in verband met mogelijke bijwerkingen (met name maag- en darmklachten). Als uw lichaam gewend is aan de fumaraten, bouwt uw arts de dosering langzaam op tot een goede werkzaamheid is bereikt. Zodra de psoriasis voldoende verbeterd is (de eerste effecten worden meestal na zes tot acht weken zichtbaar), wordt de dosering langzaam afgebouwd tot een zo laag mogelijke onderhoudsdosering. Als het middel goed werkt en goed wordt verdragen, kan het zeer langdurig worden gebruikt.

Klik hier voor het specifieke behandelingsprotocol voor Psorinovo.

Werkzaamheid
Bij 39% van de gebruikers van fumaraten nemen de klachten met 75% af. Bij ongeveer één op de vier is de psoriasis na zestien weken verdwenen.

Bijwerkingen
Veelvoorkomende bijwerkingen bij gebruik van fumaraten zijn maag- en darmklachten, opvliegers (< 1x per dag), jeuk (soms), vermoeidheid en misselijkheid, cholesterolstijging en tijdelijke toe- of afname van bepaalde typen witte bloedcellen. Als bloed en urine niet regelmatig gecontroleerd worden, kan het gebruik in enkele gevallen nierfunctiestoornissen (aangetoond bij gebruik van het combinatiepreparaat) of een ernstige neurologische aandoening veroorzaken. Dit laatste als gevolg van een te grote daling van het aantal witte bloedcellen. De richtlijn vermeldt de ondergrens, die momenteel op 0,7 staat.

Voorzorgsmaatregelen
Om lever- of nierfunctiestoornissen en toe- of afname van bepaalde witte bloedcellen vroegtijdig op te sporen, zal uw behandelend arts uw bloed en urine regelmatig laten controleren.

U mag geen fumaraten gebruiken als u zwanger bent of borstvoeding geeft. Ook in geval van een ernstige nier- of maag-darm-leverziekte worden fumaraten in principe afgeraden. Jongeren onder de zeventien krijgen in principe ook geen fumaraten voorgeschreven, alhoewel onderzoek tot op heden geen schade bij kinderen heeft aangetoond.
Apremilast (Otezla)

In 2015 kwam er een nieuw medicijn op de markt voor de behandeling van matige tot ernstige psoriasis en artritis psoriatica: apremilast. Apremilast remt het enzym PDE4 (fosfodiesterase 4), dat van nature aanwezig is in ontstekingscellen, maar dat bij psoriasis en artritis psoriatica te actief is. Door het afremmen van PDE4 worden indirect ook ontstekingsbevorderende cytokines geremd, waaronder TNF-alfa, interleukine-17 en interleukine-23. Hierdoor vermindert de ontsteking.

Behandeling
U neemt apremilast in als tablet, liefst met water. Er wordt gestart met een lage dosis. Vanaf dag zes zit u op de normale dosis van tweemaal daags 30 mg.

Werkzaamheid
Bij sommige mensen nemen de klachten, bijvoorbeeld de jeuk, al na twee weken af. Over het algemeen mag binnen zestien weken effect worden verwacht.

Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree en misselijkheid (bij 10 tot 15% van de patiënten). Deze klachten zijn doorgaans mild en van korte duur. Ook gewichtsvermindering komt zeer vaak voor, bij meer dan 10% van de gebruikers. Bijwerkingen die vaak (bij 1 tot 10% van de patiënten) voorkomen zijn: hoesten, rugpijn, braken, vermoeidheid, buikpijn, verminderde eetlust, frequente stoelgang, slapeloosheid, spijsverteringsstoornissen, brandend maagzuur, (spannings)hoofdpijn, migraine, infectie van de bovenste luchtwegen (zoals een neusverkoudheid), bronchitis en depressie. Huiduitslag, allergische reacties en suïcidale gedachten/gedrag komen soms voor (0,1 tot 1% van de patiënten). Ook zelfmoord is gemeld.

Voorzorgsmaatregelen
Het advies is om voorafgaand aan de behandeling de nier- en leverfuncties te controleren. Gedurende de behandeling zijn in principe geen specifieke onderzoeken of controles nodig.

Gebruik dit middel niet bij een allergie voor een van de bestanddelen, als u zwanger bent of wilt worden of als u borstvoeding geeft. Ook bij depressiviteit in het verleden of aanhoudende sombere gevoelens tijdens de behandeling mag er geen apremilast (meer) geslikt worden. Gebruikt u naast apremilast nog andere geneesmiddelen of hebt u dit onlangs gedaan? Vertel dat dan aan uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die zonder voorschrift verkrijgbaar zijn, met name voor kruidengeneesmiddelen zoals Sint Janskruid.
Deucravacitinib (Sotyktu®)

‘Sotyktu is een medicijn in de vorm van tabletten voor de behandeling van matige tot ernstige plaque-psoriasis bij personen vanaf 18 jaar die in aanmerking komen voor systemische behandeling. Sotyktu valt in de groep geneesmiddelen die ‘small molecules’ worden genoemd. De structuur ervan is namelijk zo klein dat het in de lichaamscellen zijn werk kan doen.

Sotyktu bevat de werkzame stof deucravacitinib. Deze stof werkt op het afweersysteem dat bij plaque psoriasis verstoord is. Deucravacitinib bindt op een specifieke plaats in een afweercel en zorgt ervoor dat er minder ontstekingen ontstaan en de ongeremde vermeerdering van huidcellen bij de plaques wordt beperkt.

De aanbevolen dosering is 6 mg per dag en bestaat uit één tablet die dagelijks oraal (via de mond) ingenomen wordt.